河北省护士执业注册申请表审核表

附件1

 

 

 

护 士 执 业 注 册

 

申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制


 

填 表 说 明

 

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。


 

护士执业注册申请审核表

 

 


 

填报日期：       年     月     日

 

1．申请人情况

	姓    名			性    别				民    族
	出生日期	年       月      日						国    籍
	身份证号
	通过护士执业资格考试时间			年			考试成绩
	毕业学校
所学专业			学    位					学    历
毕业时间	年    月    日		学    制					健康状况
专业学习经历

 

 

 

 

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称
单位登记号
行政区划	省(自治区/直辖市)             地区(市)            县（区）
邮政编码		单位电话

 

 

 

 

3．是否首次注册

 

                    是□           否□


 

 

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称		现工作科室
职务		工作类别
参加工作时间	年       月        日
工作经历

 

 

 

 

5．申请人签名                                             

     

 

 

 

 

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：           同意□         不同意□                                                     单位法定代表（授权者）签字	单位盖章
填写日期        年     月     日

 


 

7．注册机关意见（由注册机关填写）

 

准予注册□           护士执业证书编号：

不准予注册□        不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期        年      月     日

 




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