河北省护士执业注册申请表审核表(4)

姓   名

性  别

民 族

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出生日期

出生地

婚 否

身份证号

联系电话

工作单位

家族史

既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打√）

精神病             有□ 无□        心血管病                   有□ 无□                            

癔病               有□ 无□        脑血管病                   有□ 无□    

  癫痫病             有□ 无□        慢性肾炎                   有□ 无□

严重神经官能症     有□ 无□        糖尿病                     有□ 无□

吸食、注射毒品史   有□ 无□        慢性呼吸系统疾病           有□ 无□

传染性疾病         有□ 无□        影响肢体活动的神经系统疾病 有□ 无□

其他疾病           有□ 无□ 

（上述各项如有，请具体注明）      

内

科

血压

心脏及血管

医师意见：

签字：

肺及呼吸道

腹部器官

神经及精神

其他

外

科

身高

体重

医师意见

签字：

皮肤

头、颈

脊柱

四肢

肛门生殖器

其他

眼科

裸眼/矫正视力

眼底

医师意见：

签字：

色觉

其他

耳鼻喉

听力

嗅觉

医师意见：

签字：

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

医师签字：

胸部X线检查

医师签字：

腹部超声检查

医师签字：

化验结果

血常规：

肝功能：

肾功能：

其他：

             （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

体检结果

主检医师签字：                     体检医院盖章

年    月    日